Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu thanh toán chi phí thuốc và thiết bị y tế nếu bệnh viện không cung cấp đủ. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi này, người bệnh cần nắm vững quy định và thực hiện đúng các thủ tục yêu cầu.
Contents
Điều kiện để được thanh toán
Theo quy định hiện hành, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp từ bảo hiểm y tế khi bệnh viện không có sẵn thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc danh mục chi trả. Để đảm bảo quyền lợi, những điều kiện sau phải được đáp ứng:
- Danh mục thuốc và thiết bị: Thuốc hoặc thiết bị y tế mà người bệnh buộc phải mua ngoài phải nằm trong danh mục thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Các sản phẩm như thuốc hiếm (theo Thông tư 26/2019 của Bộ Y tế), thiết bị y tế loại C hoặc D được quản lý theo Nghị định 98/2021 và Nghị định 07/2023 là ví dụ điển hình.
- Quy trình lựa chọn nhà thầu: Khi bác sĩ kê đơn, cơ sở khám chữa bệnh cần đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, nhưng chưa có kết quả hoặc không thể lựa chọn được nhà thầu mặc dù đã thực hiện đúng quy trình theo Luật Đấu thầu.
- Thiếu thuốc hoặc thiết bị: Bệnh viện phải không có sẵn thuốc cùng hoạt chất, hoặc có nhưng khác hàm lượng, dạng bào chế và không thể thay thế, hoặc không có thiết bị y tế tương đương.
- Tình trạng sức khỏe: Trong một số trường hợp đặc biệt, người bệnh không thể chuyển đến cơ sở y tế khác do tình trạng sức khỏe không cho phép, bệnh viện đang cách ly y tế hoặc là bệnh viện tuyến cuối.
Nếu thuốc và thiết bị y tế đó phù hợp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh trước đó đã được bảo hiểm y tế thanh toán tại các cơ sở khác, người bệnh vẫn có thể được thanh toán lại.
Các bước cần thực hiện để được thanh toán
Khi người bệnh buộc phải mua thuốc hoặc vật tư từ bên ngoài, cần lưu ý các bước sau để đảm bảo quyền lợi:
- Giữ hóa đơn hợp lệ: Người bệnh cần giữ đầy đủ hóa đơn mua hàng từ cơ sở kinh doanh dược hoặc thiết bị y tế. Mức thanh toán sẽ dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn, nhưng không vượt quá mức giá mà bệnh viện từng trúng thầu gần nhất.
- Tham khảo mức giá: Nếu thuốc hoặc thiết bị chưa từng trúng thầu tại bệnh viện đang điều trị, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ theo kết quả lựa chọn nhà thầu tại các cấp từ cao xuống thấp: mua sắm tập trung cấp quốc gia, địa phương, hoặc tương đương tại tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội hay TP.HCM.
- Thanh toán chi phí: Nếu chi phí thuốc, thiết bị y tế đã bao gồm trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ khấu trừ vào tổng chi phí thanh toán cho bệnh viện. Ngược lại, nếu chưa tính vào giá dịch vụ, khoản này sẽ được thanh toán riêng cho người bệnh.
Ngoài ra, nếu bệnh viện không có dịch vụ cận lâm sàng thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không thể thay thế, cơ sở y tế có thể chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc chuyển người bệnh sang nơi khác để thực hiện. Chi phí liên quan vẫn sẽ được thanh toán qua cơ quan bảo hiểm xã hội.
Thủ tục thanh toán chi phí
Theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, để nhận được thanh toán chi phí khám bệnh qua bảo hiểm xã hội, người bệnh cần chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán với các giấy tờ sau:
- Bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) thẻ bảo hiểm y tế và căn cước công dân.
- Giấy ra viện và phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám đề nghị thanh toán.
- Các hóa đơn và chứng từ liên quan.
Hồ sơ cần được nộp trực tiếp cho cơ quan bảo hiểm y tế nơi cư trú. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập biên bản và hướng dẫn bổ sung nếu cần thiết.
Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn tất việc giám định và thanh toán chi phí khám bệnh cho người bệnh. Trường hợp không thể thanh toán, cơ quan sẽ thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Kết luận
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được thanh toán chi phí thuốc và thiết bị y tế khi bệnh viện không cung cấp đủ. Tuy nhiên, việc hiểu rõ các điều kiện và thủ tục thanh toán là rất cần thiết để bảo vệ quyền lợi của mình.
